In den letzten Jahren ist die informierte Einwilligung zu einem heißen Thema geworden. Fast alle Personen mit Medicare Advantage-Plänen müssen diesen nutzen, um medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Sie haben die Nachrichten über Ablehnungen und deren Auswirkungen auf die Versorgung gesehen. Ein neues Gesetz, das bis 2027 vollständig umgesetzt sein soll, soll zur Lösung der Probleme beitragen, aber die Zeit wird es zeigen.
Jetzt, im Jahr 2025, gibt es ein neues Problem: Probleme mit der vorherigen Genehmigung von Medikamenten im Rahmen von Medicare Teil D. Seit Beginn des Programms im Jahr 2006 ist für bestimmte Medikamente eine Genehmigung im Rahmen von Arzneimittelplänen erforderlich. Ich habe jedoch zahlreiche Anrufe und E-Mails erhalten, in denen es um Probleme bei der Erlangung der Genehmigung ging – ein für mich in diesem Jahr neues Phänomen. *Expertenhinweis: Neue oder teure Medikamente erfordern oft eine vorherige Zulassung, um eine angemessene Anwendung und Kosteneffizienz sicherzustellen.*
Aufgrund des Gesetzes zur Inflationsbekämpfung und der Obergrenze von 2000 US-Dollar für die Zuzahlung zu ArzneimittelkostenDie Kosten für Medikamente im Rahmen von Medicare Teil D werden größtenteils von den Versicherten getragen. Daher ist es wichtig, dass die Kosten nur dann übernommen werden, wenn dies angemessen ist. Eine Möglichkeit, dies zu gewährleisten, ist die vorherige Genehmigung. Da Plus-Abonnenten dieses Thema anscheinend häufiger angehen, hier einige wichtige Informationen: *Strategien zur Steuerung der Medikamenteneinnahme, wie z. B. die vorherige Genehmigung, beinhalten die Überprüfung des Medikamentenplans, um sicherzustellen, dass die Medikamente angemessen und medizinisch notwendig sind.*
Es gibt mehrere Gründe, warum ein Medikamentenplan einer vorherigen Genehmigung bedarf.
Die drei wichtigsten Gründe auf meiner Liste beziehen sich auf die Reduzierung der Kosten, die der Plan möglicherweise abdecken muss.
- Für diese Erkrankung gibt es ein kostengünstigeres Alternativmedikament.
- Dieses Medikament sollte von Teil A der Krankenversicherung des Krankenhauses oder Teil B von Medicare abgedeckt sein, nicht von Teil D.
- Dieses verschreibungspflichtige Arzneimittel ist nicht für eine medizinisch anerkannte Indikation bestimmt. Teil D deckt Arzneimittel für Off-Label-Anwendungen grundsätzlich nicht ab., es sei denn, es besteht eine medizinische Notwendigkeit, die möglicherweise nicht leicht nachzuweisen ist.
Weitere Gründe für die Erteilung einer Genehmigung können sein:
- Arzneimittel, die einer besonderen Überwachung bedürfen
- Bestimmte Dosen oder Formen von Medikamenten
- Kontrollierte Substanzen und
- Arzneimittel, die Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln haben können.
Ein Plan kann eine vorherige Genehmigung für ein bestimmtes Medikament erfordern, ein anderer nicht.
Jemand hat mir von einem Problem mit der Vorabgenehmigung berichtet. Sein „Vertreter“ fand für ihn einen neuen Plan, der ihm mehrere hundert Dollar an Ratenzahlungen ersparen würde. Allerdings gelingt es dem Unternehmen derzeit nicht, die Zulassung für ein Spezialmedikament der Stufe 5 zu erhalten. Er ist wütend auf seinen Delegierten, weil dieser diesen Plan empfohlen hat.
In jedem Arzneimittelplan ist festgelegt, welche Arzneimittel dem Vorabgenehmigungsverfahren unterliegen. Es ist sehr wahrscheinlich, dass dies bei teuren Medikamenten der Stufe 4, nicht bevorzugten Marken und der Stufe 5 erforderlich ist. Nach einer kurzen Überprüfung stellte ich fest, dass jeder Plan in der Gegend dieser Person eine Vorabgenehmigung für ihre Spezialmedikamente erforderte, es gab also kein Entkommen. *Hinweis: Die Einwilligung nach Aufklärung ist ein notwendiger Prozess, um die angemessene und kosteneffiziente Verwendung von Arzneimitteln sicherzustellen.*
Ich habe auch viele Markenmedikamente der Stufe 3 und sogar gelegentlich Medikamente der Stufe 2 gesehen, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. *Die Anforderungen für eine vorherige Genehmigung hängen oft von der spezifischen Medikamentenkombination und dem Versicherungsplan ab.*
Jeder Medikationsplan hat seine eigenen Verfahren und Vorlagen.
Ein anderer Mann sagte, er habe etwa zwei Wochen auf die Genehmigung gewartet. Ein Vertreter der Arzneimittelbehörde teilte ihm mit, dass der Antrag nicht genehmigt werden könne, da sein Arzt das falsche Formular eingereicht habe. *Expertenhinweis: Für die Vorabzulassung von Medikamenten sind häufig spezielle Formulare erforderlich, um die Einhaltung der Planstandards sicherzustellen.*
Die Formulare der Versicherungsgesellschaften, die ich überprüft habe, waren zwischen einer und neun Seiten lang und enthielten einige ähnliche Fragen, aber genügend Unterschiede, um die Verwendung des richtigen Formulars wichtig zu machen. *Tipp: Prüfen Sie immer die neueste Version des erforderlichen Formulars, da diese regelmäßig aktualisiert werden.*
Sie finden das richtige Formular, indem Sie nach „Part D Plan Prior Authorization Form for (Drug Plan Name)“ suchen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, den Plan zu kontaktieren. Allerdings kann es schwierig und zeitaufwändig sein, jemanden zu erreichen, der sich mit dem Mandat auskennt. *Schlüsselwörter: Vorherige Arzneimittelzulassung, Teil-D-Plan, Einverständniserklärung.*
Einreichung des Antrags durch den verschreibenden Arzt oder das Mitglied des Arzneimittelplans
Eine Frau kontaktierte mich, deren Medikamente aufgebraucht waren. Als ich am Sonntag meine Medikamente abholen wollte, stellte ich zu meinem Entsetzen fest, dass für den neuen Plan eine vorherige Genehmigung erforderlich war. Also habe ich den Apotheker gebeten, es zu tun.
Apotheker kennen sich mit Medikamenten gut aus, verschreiben diese jedoch in der Regel nicht. Ein Arzt oder Heilpraktiker, der die Gründe für die Verschreibung eines bestimmten Medikaments kennt, ist am besten geeignet, einen Antrag auf vorherige Arzneimittelzulassung zu bearbeiten. In Notfällen kann ein Planmitglied dies jedoch mit einer unterstützenden Erklärung eines Arztes tun. *Hinweis: Krankenkassen verlangen vom verschreibenden Arzt oft konkrete Angaben, um die medizinische Notwendigkeit des Medikaments zu begründen.*
Das Formular muss vollständig ausgefüllt werden und Informationen enthalten, die die Notwendigkeit des Medikaments belegen.
Bei der Erstellung des Autorisierungsformulars:
- Befolgen Sie die Anweisungen sorgfältig.
- Fügen Sie eine relevante Diagnose und entsprechende Krankengeschichte sowie relevante Symptome oder Befunde bei.
- Erklären Sie ausführlich, warum andere Medikamente (insbesondere günstigere) wahrscheinlich nicht wirken – sie könnten Nebenwirkungen haben oder nicht so wirksam sein. *Hinweis: Die medizinischen Gründe, warum Alternativen für den Patienten nicht geeignet sind, müssen erläutert werden.*
Der Vorgang kann einige Zeit in Anspruch nehmen.
Dieselbe Dame glaubte, dass der Apotheker die Genehmigung einfach durch einen Anruf bei der Arzneimittelbehörde erhalten könne.
Selbst wenn der Apotheker während eines Telefonats am Wochenende die richtige Person erreichen kann, ist es unwahrscheinlich, dass der Plan die Genehmigung erteilt. Nach Erhalt des Formulars und der unterstützenden Dokumente muss der Plan: Benachrichtigen Sie den verschreibenden Arzt und den Versicherten innerhalb von 72 Stunden bei der Standardbestimmung und innerhalb von 24 Stunden bei der beschleunigten Bestimmung.. *Hinweis: Diese Zeiträume sind in der Krankenversicherungsbranche üblich.*
Durch proaktives Handeln können einige Probleme vermieden werden.
Die Einholung einer vorherigen Genehmigung liegt grundsätzlich in der Verantwortung des Arztes oder des verschreibenden Arztes. Allerdings sollten die Teilnehmer von Medicare Teil D nach Möglichkeit etwas Verantwortung dafür übernehmen, den Prozess so einfach wie möglich zu gestalten. *Für Spezialmedikamente ist oft eine vorherige Genehmigung erforderlich. Daher ist es wichtig, dies im Voraus zu wissen.*
Hier ist eine Liste einiger Dinge, die Sie tun können:
- Informieren Sie sich, ob für eines Ihrer Medikamente eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Diese Informationen finden Sie in Ihren Planunterlagen oder im Medicare-Planfinder. *Überprüfen Sie die „Medikamentenliste“ oder „Formel“ Ihres Plans.*
- Warten Sie nicht bis zur letzten Minute, um sich darum zu kümmern. *Beginnen Sie frühzeitig mit dem Vorgang, um Verzögerungen bei der Lieferung Ihrer Medikamente zu vermeiden.*
- Besprechen Sie die Situation mit Ihrem Arzt. Stellen Sie nach Möglichkeit eine Kopie der Planvorlage zur Verfügung. *Ihr Arzt kann Ihnen beim Ausfüllen des Formulars und bei der Bereitstellung unterstützender Unterlagen helfen.*
- Überwachen Sie Benachrichtigungen zu Ihrem Medikamentenplan. Erwägen Sie gegebenenfalls die Einlegung eines Einspruchs. *Sie haben das Recht, gegen die Ablehnungsentscheidung Berufung einzulegen.*
- Schauen Sie sich während der offenen Einschreibungsphase andere Pläne an. Möglicherweise finden Sie einen Plan, für den keine Lizenz erforderlich ist. Aber sehen Sie sich dann die Kompromisse an – wie dieser Plan funktioniert und wie viel Sie möglicherweise bezahlen. *Vergleichen Sie Medikamentenkosten, Prämien und andere Leistungen.*
Bedenken Sie natürlich, dass die Ermittlung und Einholung einer Einwilligung nach erfolgter Aufklärung, sofern erforderlich, grundsätzlich in der Verantwortung Ihres Arztes liegt. Aber Sie haben offensichtlich ein Interesse daran. Seien Sie also vorsichtig und zögern Sie nicht, Ihren Arzt zu fragen, ob Sie etwas tun können, um den Prozess zu erleichtern. *Kommunizieren Sie regelmäßig mit Ihrem Arzt und Apotheker, um sicherzustellen, dass Sie die benötigten Medikamente zum richtigen Zeitpunkt erhalten.*
